لاپاراسکوپی چسبندگی های لگنی
چسبندگی ها به ارتباطات بین سطوح متقابل صفاقی و غیر صفاقی ارگانهای داخل شکمی و جدار شکم در جایی که نباید ارتباطی داشته باشند اطلاق می شود. این ارتباطات می توانند بصورت باند (با یا بدون عروق خونی) شفاف و ظریف یا متراکم و سفت باشند. و نیز می توانند بصورت چسبیدن دو سطح به یکدیگر بدون وجود باند بین آنها مشاهده شود.
چسبندگی غیر طبیعی از بافت اسکار هستند که بین اندام های داخلی تشکیل می شوند و آن ها را به هم می چسبانند. به طور معمول، بافت اسکار تنها در منطقه آسیب دیده تشکیل شده و به عنوان بخشی از فرایند درمان محسوب می شود.، اما گاهی اوقات این بافت به اندام های مجاور سرایت می کند.
تخمین زده می‌شود که به دنبال 90% از اعمال بزرگ شکمی و 100-55% از اعمال جراحی لگنی چسبندگی ایجاد می‌شود. در واقع بروز چسبندگی، عارضه گریز ناپذیر اعمال جراحی شکمی و لگنی است.
چسبندگی اندام های داخل شکم یا لگن ممکن است در داخل روده و رحم، یا بین سطوح اندام ها و غشاء شکم (صفاق) رشد کنند. در نتیجه اندام از موقعیت اصلی خود کشیده شده و مانع عبور غذا و جریان خون می شود. این انسداد درد شکم یا لگن، نفخ، یبوست، احتباس ادرار، خونریزی قاعدگی نامنظم و یا ناباروری ایجاد می کند.
ریسک فاکتورها
-جراحی لگن یا شکم
عمل جراحی برای برداشتن آپاندیس، کیسه صفرا، هر گونه عمل جراحی در روده، حاملگی خارج رحمی، سزارین یا هر عمل جراحی جدی شکمی یا لگنی ممکن است در شکل گیری چسبندگی اندام های داخل شکم نقش داشته باشند. جراحی در داخل رحم، مانند “دیلاتاسیون و کورتاژ”، ممکن است چسبندگی داخل رحمی (سندرم آشرمن) ایجاد کند.
-التهاب
التهاب هایی مانند آپاندیسیت، بیماری التهابی لگن (PID)، بیماری کرون یا کولیت اولسراتیو ممکن است نتیجه ای مانند چسبندگی اندام های داخل شکم داشته باشند.
-عفونت
• در بیماری کرون، عفونت باکتریایی می تواند در شکل گیری آبسه در اطراف دیواره روده، به خصوص در اطراف مقعد و مخرج نقش داشته باشد. التیام این نوع از آبسه می تواند منجر به چسبندگی روده شود.
• بیماری های مقاربتی مانند کلامیدیا یا سوزاک، ممکن است باعث ایجاد چسبندگی داخل رحم، لوله های فالوپ و تخمدان ها و اطراف آن شده و درد مزمن لگن، خونریزی قاعدگی نامنظم، ناباروری یا حاملگی خارج رحمی به وجود آورند.
• سل روده
• عفونت محل زخم جراحی
- سایر علل
• خونریزی داخلی شکمی ناشی از سوراخ شدن روده
• اندومتریوز
• وجود سرطان در حفره شکمی یا لگنی
• پرتو درمانی یا شیمی درمانی برای سرطان شکم یا لگن
• وجود جسم خارجی، مثل قطعه ای گاز استریل و یا بخشی از تجهیزات جراحی در حفره شکمی پس از جراحی
• چسبندگی اندام های داخل شکم به ندرت در زمان تولد از علل مختلف ایجاد می شود.
علائم
علائم ناشی از چسبندگی، بسته به محل ایجاد این چسبندگی ها عبارتند از:
• درد شکم: درد ناگهانی و یا مزمن، گاه به گاه یا ثابت و تیر کشیدن شکم. چسبندگی در بالای کبد ممکن است با تنفس عمیق درد ایجاد کند. چسبندگی روده نیز در زمان کشیدن بدن درد ایجاد می کند و موجب انسداد روده نیز می شود.
• درد لگن: این درد می تواند حاد یا مزمن باشد. چسبندگی در نزدیکی مهبل می تواند مقاربت را دردناک کند. درد با کشیدن اعصاب نیز ممکن است ایجاد شود.
• بی اشتهایی و تهوع شایع است.
• گاهی اوقات، درد با استفراغ همراه است. این استفراغ معمولا درد را تسکین می دهد.
عوارض
• انسداد روده :بافت فیبری می تواند از حرکت مواد غذایی در روده جلوگیری کند. این انسداد ممکن است باعث کاهش اشتها، خشکی پوست و دهان، تشنگی شدید، دفع ادرار کم، تهوع، استفراغ، گرفتگی عضلانی شکمی، یبوست، ناتوانی در دفع گاز، تورم شکم و تب ناشی از التهاب روده شود.
• اختناق :چسبندگی ممکن است موجب پیچ خوردن روده ها شده در نتیجه جریان خون قطع و مرگ ناگهانی بافت (گانگرن) قسمت آسیب دیده در کمتر از ۶ ساعت ایجاد شود. علائم این اختلال، که به نام اختناق شناخته می شود شامل، درد ناگهانی، شدید، گرفتگی یا ثابت شکم، تهوع، استفراغ و خونریزی از رکتوم است.
• ناباروری :چسبندگی در رحم و یا لوله های فالوپ می تواند به ناباروری منجر شود.
• حاملگی خارج رحمی :چسبندگی در لوله های فالوپ خطر بارداری خارج رحمی را افزایش می دهد.
نشانه ها
در معاینه فیزیکی مواردی مانند تورم شکم، توده های غیر معمول، صداهای غیر طبیعی شکمی ناشی از انسداد روده، رنگ پریدگی و یا خشکی پوست به علت کم خونی و یا کم شدن آب بدن نیز بررسی می شود.
تشخیص
• سونوگرافی اشعه ایکس معمولا می تواند چسبندگی شکمی را نشان دهد.
• عکس اشعه ایکس پس از بلع باریم می تواند چسبندگی در روده کوچک و تنقیه باریوم، چسبندگی در داخل روده را نشان می دهد.
• سی تی اسکن گاهی اوقات چسبندگی در خارج از روده کوچک را نشان می دهد.
• MRI نیز می تواند چسبندگی داخل و خارج از روده کوچک، بزرگ و رحم را نشان دهد.
• لاپاراسکوپی اغلب می تواند چسبندگی های شکمی در خارج از روده را نشان دهد.
• هیستروسکوپی (آندوسکوپی رحم) می تواند چسبندگی رحم و هیستروسالپنگوگرافی (کنتراست اشعه ایکس از رحم و لوله های) چسبندگی در رحم و لوله های فالوپ را نشان می دهد.
درمان
به کارگیری تکنیک جراحی دقیق و مناسب از قدیم‌الایام به عنوان خط اول دفاع در برابر ایجاد چسبندگی شناخته شده است. هموستاز دقیق وکافی، حداقل تروما به بافت، کاهش آسیب حرارتی، شستشوی فراوان، باعث کاهش ایجاد چسبندگی می‌شود.
دو روش جراحی برای از بین بردن چسبندگی‌های لگن و شکم استفاده می‌شود.
لاپاراتومی :
در این روش، جراح برش بزرگی بر روی شکم ایجاد می‌کند که به وی این امکان را می‌دهد تا چسبندگی‌ها را مشاهده کرده و آنها را درمان کند.در صورت امکان بهتر است قبل از بستن انسزیون لاپاراتومی امنتوم روی روده‌ها کشیده شده، تا روده‌ها در تماس مستقیم با جدار شکم قرار نگیرند.
لاپاراسکوپی :
در این روش با ایجاد چهار برش کوچک بر روی شکم و زیر ناف (برش های ۱ – ۵/۰ سانتی متری ) با دوربین ها و وسایل تخصصی و پیشرفته جراحی انجام می شود. به علت وجود دوربین با بزرگ نمایی ۲۰-۱۵ عمل جراحی با دقت بیشتری انجام می شود.
لاپاراسکوپی به علت کوچک بودن انسزیون‌های شکمی، دستکاری کمتر بافتی و تماس کمتر با مواد خارجی ارجح است.
مزایا :
- دوران نقاهت بسیار کوتاه و بازگشت به کار وزندگی روزه در حداقل زمان ممکن
- درد بسیار اندک پس از عمل جراحی
- نداشتن برش روی شکم زیبا بودن ظاهر شکم
- دید بهتر جراح و امکان انجام جراحی دقیق تر
- عدم ایجاد فتق
- عدم ایجاد عفونت
با توجه به کلیه مزایای فوق امروزه سعی می شود حتی المقدور از این روش برای جراحی شکم و لگن استفاده شود. گرچه این روش بسیار توصیه می شود ولی به مهارت، تکنیک و ابزار جراحی فوق پیشرفته ای نیاز دارد. انجام این کار باید فقط توسط افراد متبحر انجام شود.
روش های پیشگیری
ایجاد چسبندگی را می توان تا حدی توسط موارد زیر کنترل کرد:
• انجام تکنیک های جراحی با حداقل تهاجم، مانند لاپاراسکوپی به جای عمل جراحی باز. این روش ها موجب می شود دست کمتر به بافت برخورد داشته باشد. استفاده از بخیه غیر واکنشی، اجتناب از استفاده از دستکش حاوی نشاسته یا پودر تالک و جلوگیری از خشک شدن سطوح اندام با استفاده از اسفنج مرطوب از دیگر روش هایی هستند که می تواند از این عارضه طی عمل جراحی جلوگیری کنند.
• قرار دادن موانع بعد از عمل جراحی (ورق های ساخته شده از سلولز اکسید و مواردی از این دست) که سطوح عضو ها را از هم جدا می کند. این موانع در سطوح اندام های برای ۵ الی ۷ روز باقی می مانند و مانع از تشکیل چسبندگی می شوند. این مواد ۷ تا ۱۴ روز پس از عمل، به صورت طبیعی جذب بدن می شوند.
• تقسیم کردن استروئید داخل شکمی برای جلوگیری از التهاب.
• اجتناب از انجام مکرر عمل جراحی برای حذف چسبندگی. هر عمل جدید می تواند خطر چسبندگی های جدید را افزایش دهد.
